Wagtydperke en uitsluitings by mediese fondse in Suid-Afrika: wat jy vooraf moet weet

Jy teken die aansoekvorm, betaal die eerste bydrae, en twee weke later lê daar ’n rekening van ’n spesialis op die kombuistafel. Jy dien die eis in. Die mediese fonds sê nee. Niks daarvan is noodwendig ’n fout of kwade trou nie – dit is heel waarskynlik ’n wagtydperk wat stilweg in die reëls van die fonds staan, presies soos die wet dit toelaat.

Wagtydperke is een van die swakste verstaande dele van gesondheidsdekking in Suid-Afrika, en ongelukkig ook een van die duurste om verkeerd te verstaan. Hierdie gids verduidelik die meganika: watter soorte wagtydperke bestaan, watter dekking selfs tydens ’n wagtydperk moet aanhou, waarom ’n laatinskrywingsboete permanent is, en hoe alles verskuif wanneer jy van een fonds na ’n ander beweeg.

Waarom wagtydperke hoegenaamd bestaan

’n Mediese fonds is nie ’n wins-onderneming wat jou individueel prys nie. Dit is ’n gesamentlike poel: almal betaal ’n bydrae in, en die poel betaal die eise van diegene wat in daardie jaar siek word. Onder die Wet op Mediese Skemas mag ’n fonds jou nie weier op grond van jou gesondheid nie, en dit mag jou ook nie ’n hoër bydrae vra omdat jy siek is nie. Bydraes hang af van inkomstevlak, opsie en aantal afhanklikes – nie van jou bloeddruk nie.

Daardie beskerming skep egter ’n risiko wat die Raad op Mediese Skemas (CMS) moet bestuur. Sonder enige teenwig sou dit rasioneel wees om eers aan te sluit op die dag wanneer die operasie geskeduleer word, te eis, en dan te bedank. Wagtydperke en die laatinskrywingsboete is die wetgewer se twee remme teen presies daardie gedrag.

Die algemene wagtydperk

Die eerste hulpmiddel is die algemene wagtydperk. ’n Fonds mag ’n nuwe lid vir ’n bepaalde tydperk ná aansluiting van gewone voordele uitsluit. Gedurende daardie tydperk betaal jy jou bydrae voluit, maar die fonds is nie verplig om roetine-eise te betaal nie.

Dit vang mense telkens onkant, want die debietorder loop van dag een af. Die bydrae en die dekking begin nie noodwendig op dieselfde oomblik nie, en dit is presies waarom jy nooit ’n bestaande polis moet kanselleer voordat die nuwe fonds skriftelik bevestig het watter wagtydperke geld nie.

Die presiese lengte van die algemene wagtydperk verskil tussen fondse en tussen omstandighede. Moenie op ’n getal staatmaak wat jy op ’n forum gelees het nie – vra die fonds om die tydperk in jou eie aanvaardingsbrief uit te spel.

Die toestandspesifieke wagtydperk

Die tweede hulpmiddel is smaller en byt langer. ’n Toestandspesifieke wagtydperk sluit slegs behandeling uit wat verband hou met ’n toestand waarvoor jy reeds voor aansluiting advies, diagnose, behandeling of medikasie ontvang het. Alles anders bly gedek.

Die praktiese verskil is groot. Onder ’n algemene wagtydperk is byna alles vir ’n ruk gesluit. Onder ’n toestandspesifieke wagtydperk is die deur oop vir ’n nuwe, ongerelateerde probleem, maar toe vir die knie wat jou reeds jare pla. ’n Fonds mag albei tipes toepas, en die toestandspesifieke tydperk strek gewoonlik langer as die algemene een.

Wees eerlik op die aansoekvorm. Nie-openbaarmaking van ’n bestaande toestand is nie ’n slim skuiwergat nie – dit gee die fonds gronde om die lidmaatskap later terug te trek en eise wat reeds betaal is terug te eis. ’n Toestand wat jy openbaar en waarvoor jy ’n wagtydperk uitsit, word daarna normaal gedek. ’n Toestand wat jy verswyg, kan jou dekking heeltemal in gedrang bring.

Wat voorgeskrewe minimum voordele (PMB’s) verander

Voorgeskrewe minimum voordele is ’n statutêre lys van toestande en behandelings wat elke geregistreerde mediese fonds moet dek, ongeag die opsie waarop jy is. Dit is die vloer onder die stelsel: die goedkoopste hospitaalplan en die duurste omvattende opsie moet albei daardie lys hanteer.

Hier is die belangrike nuanse. PMB-beskerming beteken nie dat ’n wagtydperk nooit ’n PMB-toestand raak nie. Wat dit wel beteken, is dat ’n toestandspesifieke wagtydperk nie op ’n PMB-toestand toegepas mag word nie, terwyl ’n algemene wagtydperk in sekere omstandighede steeds kan geld. Die uitkoms hang af van watter tipe wagtydperk die fonds opgelê het en waarom.

Dit is ’n presiese onderskeid en jy moet dit nie uit ’n brosjure aflei nie. Vra die fonds direk: word ’n PMB-toestand tydens elkeen van my wagtydperke gedek, ja of nee? Kry die antwoord skriftelik. Indien ’n PMB-eis geweier word en jy dink dit is verkeerd, kan jy die saak by die CMS aanhangig maak.

Onthou ook dat PMB-dekking nie beteken dat elke sent betaal word nie. Die tariefverskil tussen wat die fonds betaal en wat ’n spesialis vra, is ’n aparte probleem wat baie huishoudings met gapingdekking aanspreek – ’n afsonderlike produk met sy eie wagtydperke en uitsluitings.

Die laatinskrywingsboete

Die derde meganisme is nie ’n wagtydperk nie, maar mense verwar dit gereeld daarmee. ’n Laatinskrywingsboete kan geld vir iemand wat eers later in die lewe vir die eerste keer by ’n mediese fonds aansluit, of wat ’n lang gaping in dekking gehad het.

Die boete is ’n persentasie wat by die risikobydrae gevoeg word, en dit is permanent. Dit verval nie ná ’n paar jaar nie en dit verdwyn nie wanneer jy ’n goedkoper opsie kies nie – dit reis saam met jou, selfs wanneer jy later na ’n ander fonds verhuis. Die persentasie word getrap volgens die aantal jare sonder dekking wat by die berekening ingereken word: hoe langer die gaping, hoe swaarder die boete.

Twee dinge maak die boete draagliker. Eerstens tel bewysbare vorige lidmaatskap van ’n geregistreerde Suid-Afrikaanse fonds gewoonlik in jou guns, so grawe daardie ou sertifikate op. Tweedens verklein elke jaar wat jy uitstel nie die probleem nie – dit vergroot dit.

Wat gebeur wanneer jy van fonds verwissel

Hier lê die enkele grootste vermybare fout. Wanneer jy sonder ’n onderbreking in dekking van een geregistreerde mediese fonds na ’n ander beweeg, is die nuwe fonds beperk in watter wagtydperke dit op jou mag toepas. ’n Onafgebroke geskiedenis van dekking is dus ’n bate met werklike randwaarde, en jy vernietig dit die oomblik wanneer jy die ou polis kanselleer voordat die nuwe een begin.

Moet dus nooit ’n gaping toelaat nie, al is dit net ’n paar dae oor ’n maandgrens heen. Vra jou huidige fonds vir ’n lidmaatskapsertifikaat wat jou onafgebroke tydperk staaf, en laat die nuwe lidmaatskap begin op die eerste dag ná die laaste dag van die oue.

Let ook op dat ’n verandering van opsie binne dieselfde fonds anders werk as ’n verandering van fonds. Indien jy opgradeer, mag die fonds beperkings plaas op die ekstra voordele wat die nuwe opsie bied. Vergelyk dus noukeurig voordat jy skuif – ons vergelyking van mediese fondse en die uiteensetting van ’n mediese fonds teenoor ’n hospitaalplan help om die keuse te struktureer.

Mediese fonds en mediese versekering is nie dieselfde ding nie

Dit is die verwarring wat die meeste skade doen. ’n Mediese fonds val onder die Wet op Mediese Skemas, word deur die CMS toesig gehou, moet PMB’s dek, mag jou nie weier op grond van gesondheid nie, en werk met die wagtydperke wat hierbo beskryf word.

Mediese versekering is ’n versekeringsproduk onder heeltemal ander wetgewing. Dit betaal tipies ’n vasgestelde bedrag per gebeurtenis eerder as die werklike mediese koste, dit hoef nie PMB’s te dek nie, en die uitsluitings kan aansienlik wyer wees. Dit kan waarde bied vir sekere behoeftes, maar dit is nie ’n plaasvervanger vir ’n mediese fonds nie, en die tydperk waarin jy dit hou tel gewoonlik nie as onafgebroke dekking vir doeleindes van ’n laatinskrywingsboete nie. Lees die volledige vergelyking tussen mediese versekering en ’n mediese fonds voordat jy een vir die ander verruil.

Wat om te vra voordat jy aansluit

Werk hierdie lys af met die fonds of makelaar, en hou die antwoorde skriftelik:

• Watter algemene wagtydperk geld vir my, en presies op watter datum eindig dit?
• Watter toestandspesifieke wagtydperk geld, en vir presies watter toestande?
• Word ’n PMB-toestand tydens elkeen van hierdie wagtydperke gedek?
• Geld ’n laatinskrywingsboete, wat is die persentasie, en hoe is my vorige dekking bereken?
• Watter permanente uitsluitings staan in die reëls van hierdie spesifieke opsie?
• Geld dieselfde wagtydperke vir my afhanklikes, insluitend ’n pasgebore baba of ’n nuwe gade?
• Wat gebeur met wagtydperke indien ek later van opsie verander?
• Watter dokumente moet ek indien om onafgebroke dekking te bewys?

Vra ook wat die netto koste ná belasting is. Die mediese belastingkrediet verlaag jou werklike uitgawe, en ons sakrekenaar vir die mediese belastingkrediet wys die syfer vir jou huishouding. Wanneer jy gereed is om te begin, kan jy die proses by ons aansoekblad vir mediese fondse afskop.

Gereelde vrae

Moet ek my bydrae betaal tydens ’n wagtydperk?

Ja. Die bydrae is betaalbaar van die eerste maand van lidmaatskap af, ook al is sekere voordele nog gesluit. Dit is die belangrikste rede waarom jy die wagtydperke moet ken voordat jy die debietorder onderteken, en nie daarna nie.

Kan ’n fonds my weier omdat ek reeds ’n toestand het?

Nee. ’n Geregistreerde mediese fonds mag jou nie weier of ’n hoër bydrae vra bloot omdat jy ’n bestaande toestand het nie. Wat dit wel mag doen, is om ’n toestandspesifieke wagtydperk op daardie toestand toe te pas. Onthou dat mediese versekering onder ander reëls werk en wel op gesondheid kan onderskryf.

Verval die laatinskrywingsboete ooit?

Nee. Die boete is ’n permanente persentasie op die risikobydrae en dit volg jou selfs wanneer jy van fonds verander. Vorige tydperke van bewysbare dekking by ’n geregistreerde fonds kan die berekening verbeter, daarom is dit die moeite werd om ou lidmaatskapsertifikate te bekom voordat jy aansoek doen.